PASSEPORT IMPLANTAIRE de \GN\
PRATICIEN \MOI-MEME\    
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IMPLANT      
Position de l'implant    
Pose Immédiate Différée

    date:
       
PREPARATION DU SITE      
Greffe osseuse autogène

sans membrane avec membrane   

 résorbable    non résorbable    PRF

date: 

    
       

Allogreffe

 sans membrane  avec membrane  résorbable    non résorbable  PRF

date: 

   

fabricant:

n° de lot:

       

Xénogreffe

 sans membrane    avec membrane   résorbable    non résorbable PRF

date:

    

 fabricant:

n° de lot:
POSE CHIRURGICALE      
Implant       
date:

   
dénomination:

   
fabricant ou mandataire:

 téléphone:
            n° de lot:

   
position :         longueur:

diamètre:
composition :   

titane    autre (à préciser) 

 
       
Greffe osseuse autogène

sans membrane avec membrane   

 résorbable    non résorbable    PRF

date: 

    
       

Allogreffe

 sans membrane  avec membrane  résorbable    non résorbable  PRF

date: 

   

fabricant:

n° de lot:

       

Xénogreffe

 sans membrane    avec membrane   résorbable    non résorbable PRF

date:

    

fabricant:

n° de lot:
       

Mise en charge

 immédiate    différée

 date:
       

Pilier transgingival

date:

  

dénomination:

 

  

fabricant ou mandataire:

 téléphone:

n° de lot:

    
composition :   

titane    autre (à préciser)